LAP app

Indikation: Die Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund von Schmerzen im rechten Unterbauch. Klinisch und laborchemisch besteht der Verdacht auf eine akute Appendizitis, somit die Indikation zur operativen Versorgung. Der Patient wurde über die Op-Indikation sowie möglichen Risiken und Komplikationen aufgeklärt.

Operation: In ITN, in Rückenlage, Hautdesinfektion und Sterile Abdeckung des Op-Gebietes. Team-time-out. 1 cm lange infraumbilicale Hautinzision. Anheben der Bauchdecke mit 2 Backhausklemmen. Nun Einführen der Verres-Kanüle und nach Prüfung der Lage erfolgt die Anlage des Kapnoperitoneums bis auf 15mmHg. Einführen des 10 mm Sicherheitstrokars und der Optik. Kopftief- und Linksseitenlage. Einbringen eines 5mm Trockars im rechten Unterbauch sowie 12mm suprapubisch beide unter Sicht. Im Oberbauch kein pathologischer Befund. Im rechten Unterbauch zeigt sich eine gefäßinjizierte und verdickte Appendix vermiformis. Nun Mobilisation des Coecums und zunächst Eingehen mit einem Overhold zwischen Appendixbasis und Mesoappendix, Absetzen der Appendix mit dem Endo-GIA, Ligatur der Mesoappendix mittels Röderschlinge und volllständige Entfernung der Appendix über den 12 mm Trokar. Ausgiebige Spülung des Situs. Es bestet keine Blutung. Inspektion des Douglas-Raumes und Absaugen der Spülflüssigkeit. Entfernen der Trokare unter Sicht, Entfernen der Optik, Ablassen des Pneumoperitoneums. Wunddesinfektion, Naht der Faszie suprasymphysär, Wundverschluss nach Allgöwer, steriler Verband

lap Galle

Op Diagnose:    Symptomatische Cholezystolithiasis

Therapie:            Laparoskopische Cholezystektomie

Indikation: Die Patientin klagt über rezidivierenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen mit kolikartigem Charakter. Sonographischer Nachweis einer Cholezystolithiasis. Sowohl laborchemisch als auch sonographisch kein Hinweis für eine Cholestase. Mit der Patientin wurde oben genanntes Verfahren besprochen.

Operation: In ITN, in Rückenlage, Hautdesinfektion und Sterile Abdeckung des Op-Gebietes. Team-time-out. 1cm lange infraumbilicale Schnittinzision, Anheben der Bauchdecke mit einer Backhaus-Klemme, Einführen der Verres-Kanüle und Anlage des Kapnoperitoneums bis auf 15mmHg. Einführen des 10mm-Sicherheitstrokars, Einführen der Optik. Bei der orientierenden diagnostischen Laparoskopie kein pathologischer Befund. Nun Lagerung der Patientin und unter Sicht Einbringen eines 10mm-Tokars im linken Oberbauch und zwei 5mm-Trokare im rechten Oberbauch. Fassen der Gallenblase im Fundusbereich und Luxation nach kranial. Nun Darstellung des calotschen Dreiecks dann Freipräparation von Ductus cysticus und Arteria cystica, die Gallenblasennah mit 3 Clips geklippt und durchtrennt werden. Nun monopolare Auslösung der Gallenblase aus dem Leberbett. Nun wird die Gallenblae in einem Bergebeutel platziert. Umsetzen der Kamera in den epigastrischen Trockar. Erweiterung der infraumbilicalen Inzision und Extraction der Gallenbase. Nun ausgiebige Spülung und Kontrolle auf Bluttrockenheit. *Einbringen einer 15 CH Drainage, die subhepatisch platziert wird*. Entfernung der Trokare unter Sicht. Entfernung der Optik. Wunddesinfektion. Faszienverschluss im Oberbauch mit 0er Vicryl. Wundverschluss nach Allgöwer, steriler Verband.

Lap IPOM

Narbenhernie nach medianer Unterbauchlaparotomie

Transperitoneale Netzaugmentation (IPOM) mit Parietex-Netz 20 x 15 cm

In ITN, in Rückenlage, Hautdesinfektion und Sterile Abdeckung des Op-Gebietes. Team-time-out. 3cm Hautinzision subkostal links. Präparation des Subkutangewebes und Darstellung der Faszie. Scharfe Eröffnung des vorderen Faszienblattes. Spalten des M. rectus abdominis und Darstellung des hinteren Faszienblattes, dieses wird angespannt durch Hochziehen mittels Mikulicz-Klemme und Eröffnet. Eröffnung des Peritoneums. Einbringen des Kameratrokars über einen Taststab. Anlage des Kapnoperitoneums bis zum 14mmHg. Einbringen der Kamera. Es zeigt sich nun eine große Narbenhernie. Einbringen eines 5mm Trokars im linken Mittelbauch sowie im linken nterbauch beide unter Sicht. Nun Adhäsiolyse und komplette Reposition des eingeklemmten Omentum-Anteils. Partiell Ablösen des Lig. falciforme hepatis von der Bauchwand. Ablassen des Gases, Markieren der Bruchränder und Ausmessen der Netzgröße, dann erneute Anlage des Kapnoperitoneums. Es fällt die Wahl auf ein 15 cm Durchmesser rund. Einbringen des Netzes über den 10er Trokar. Positionieren des Netzes und Fixieren der Nähte mittels Reverdin-Nadel an der vorderen Bauchwand nach Reduktion des intraperitonealen Drucks auf 10 mmHg. Anschließend Fixieren des Netzes mittels Tackern. Das Netz liegt faltenfrei und ist gut aufgespannt und überdeckt die Hernie beidseits über 3 cm. Entfernen der Trokare unter Sicht und Ablassen des Kapnoperitoneums. Allseitige Desinfektion. Fasciennähte. Nach Desinfektion allseitiger Wundverschluss. Kompressionsverband. Anlegen eines Bauchgurts.

Prozedere:

Entfernung des Nahtmaterials nach 10 Tagen. Bauchgurt für 4 Wochen tragen.

Eingeklemmte Leistehernie

Diagnose: Eigeklemmte Leistenhernie mit Dünndarmgangrän

Therapie: Diagnostische Laparoskopie, Umstieg auf Laparotomie mit Ileum-Teilresektion und direktem Verschluss der Bruchpforte

Rückenlagerung, ITN, steriles Abwaschen und Abdecken mit sterilen Tüchern, Team-time-out. 1,5 cm lange Schnittinzision oberhalb des Nabels, Anheben der Bauchdecke mit 2 Backhausklemmen. Nun Einführen der Verres-Kanüle und Anlage des Kapnoperitoneums bis zu einem Druck von 15mmHg. Einführen des 10 mm Sicherheitstrokars, Einführen der Optik. Im rechten Unterbauch zeigt sich eine Leistenhernie mit Ileum-Einklemmung in der Bruchpfolte. Einbringen einen 5mm Trokar im linken Unterbauch. Mittels Darmfasszange wird nun die eingeklemmte Dünndarmschlinge vorsichtig rausgezogen. Dies gelingt. Es handelt sich um eine Strangulation mit Gangrän des eingeklemmten Dünndarmanteils. Entschluss zu Konversion. Entfernen der Laparoskopie-Instrumente unter Sicht. Anlage einer medianen UB-Laparotomie mit rechts Umschneidung des Nabels. Eingehen in das Abdomen. Darstellen des gangränösen Dünndarmanteils. Der Dünndarm wird nun hervorluxiert. Insgesamt sind knapp 15 cm Dünndarm gangränös und müssen reseziert werden. Anzügeln des Dünndarms im gesunden Bereich wenige cm angrenzend an das Nekroseareal. Dann wird das Mesenterium Zwischen Overholtklemmen durchtrennt und ligiert. Nun werden die Darmschlingen mit Ellis-Klemmen so aneinander gehalten, dass die geplanten Absetzungsstellen parallel liegen. Dann Eröffnen der Darmschlingen und Einbringen des 80er Linearstaplers. Nun Auslösen der Seit-zu-Seit-Anastomose. Anschließend queres Absetzen des Darms, so dass letztendlich eine funktionelle End-zu-End-Anastomose entsteht, und Abgeben des Präparats. Anlage zweier Entlastungsnähte sowie fortlaufende Übernähung der klammernahtreihe mit Vicryl. Schlitznaht. Nun Zuwendung zu der Bruchpforte in der rechten Leistenregion. Die Bruchpforte hat ein Durchmesser von ca. 1,5 cm. Entschluss zu Verschluss mittels direkter Naht von abdominell mittels 0er Vicryl-Naht. Nun ausgiebige Spülung/Saugung und Kontrolle auf Bluttrockenheit. Einlage einer 19er Drainage, die in den Douglas platziert wird. Das Omentum wird heruntergezogen und über den Darm gelegt. Fortlaufende Peritonealnaht. Desinfektion. Fasziennaht fortlaufend mittels PDS-Naht. Subkutannaht. Desinfektion der Haut. Wundverschluss. Steriler Verband.

Epigastrische Hernie konventionell mit Netz

Eingeklemmte epigastrische Hernie

Offene Reposition sowie Adhäsiolyse, Faszienverschluss mittels PDS-Naht und Onlay-Mesh-Plastik

In ITN, in Rückenlage, Hautdesinfektion und Sterile Abdeckung des Op-Gebietes. Team-time-out.  Nun erfolgt eine 5 cm langen Hautinzision längsverlaufend über der Hernie. Subkutan zirkuläre Freipräparation und Mobilisation des Bruchsacks und allseitiges Darstellen des Faszienrands. Eröffnung des Bruchsacks, Ablösen des eingeklemmten Omentum-majus-Anteils und zirkuläre Darstellung der Bruchpforte in der Linea alba. Resektion des des Bruchsacks an der Basis mittels Durchstichligatur. Ablösen vom Faszienrand und Reposition nach intraabdominell, sodass ausreichend freier Rand zur Nahtadaptation vorliegt. Bruchpforte 2 (langs) x 4 mm. Fortlaufender Faszienverschluss mit PDS-1-Faden. Onlay-Mesh-Plastik mit Ultrapro-Netz .  Desinfektion mittels Braunöl-Lösung.  Adaptation der Subkutis auf der Faszie jeweils mit mehreren Nahtreihen mit Vicryl 2/0-Faden. Abschließende Subkutannaht zur Adaptation des Wundrands. Wundverschluss mittels Hautklammern. Wundreinigung, Verband. Bauchgurt

Port Anlage

Geplante Chemotherapie bei Kolon Ca

Operation: Anlage eines 8Ch. Port-Systems der V.cephalica rechts

In Rückenlage. 3xiges Desinfizieren der Haut und Eingrenzen des OP-Feldes mit sterilen Tüchern. Es erfolgt die Injektion von Lokalanästhetikum oberhalb der Mohrenheim`schen Grube rechts. Schräg verlaufender Hautschnitt im Sulcus deltoideo pectoralis, den Hautspaltlinien folgend. Spalten der Subkutis und Darstellen der V. cephalica brachii. Die Vene wird nach zentral und peripher hin angeschlungen. Venotomie. Vorschieben des Portkatheters bis in die V. cava superior. Lagekontrolle des Portkatheters mittels Bildwandler. Bilddokumentation. Einknoten des Portkatheters in den proximalen Anteil der Vene und Sichern des Portkatheters mit einer Vicryl-Naht. Die Vene wird nach distal hin ligiert. Anschluss der zuvor mit Kochsalzlösung gefüllten Portkammer und Kontrolle auf Durchgängigkeit des Portsystems. Dieses besteht. Formieren einer subkutanen Tasche für die Portkammer. Einschieben der Portkammer. Verschluss der Portkammertasche mittels Vicryl-Naht. Kontrolle auf Bluttrockenheit. Diese besteht. Subkutannähte. Hautkleben mittels Dermabond. Hiernach wird der Port erneut perkutan punktiert. Auch hierbei lässt sich leicht Kochsalzlösung injizieren. Anlage eines sterilen Verbandes.

Thyreoidektomie

Diagnose: Struma multinodosa bds. mit Auffälligen kalten Knoten bds

Operaion: Totale Thyroidektomie  mit Sichtschonung und Neuromonitoring der Nervi recurrentes

 Indikation

Der Patient klagt über Druckgefühl im Hals. Sonographisch zeigt sich die Schilddrüse zystisch verändert und die durchgeführte Szintigraphie zeigte multiple kalte Knoten links sowie eine auffällige große zystische Knoten rechts. Der Patient wurde über Alternativtherapien wie konservatives Vorgehen und die Intervention wie vorgenannt aufgeklärt. Auch die Möglichkeit der eventuell minimalinvasiven Intervention (z.B. MIVAT/ABBA) wurde mit dem Patienten besprochen. Die schriftliche Einwilligung liegt vor. Präoperativ erfolgte ein HNO-Konsil und zeigte keine Auffälligkeiten.

Verlauf

In ITN, Rückenlagerung und Kopfreklination. Hautdesinfektion und sterile Abdeckung des ventralen Halses und der Brustregion. Anlage eines Kocher’schen Kragenschnitts. Präparation durch das Subcutangewebe und Darstellung der ventralen Halsfascie. Diese wird in Mittellinie gespalten und dann Eingehen auf die Schilddrüsenloge, zunächst rechte Seite. Der obere Schilddrüsenpol wird präpariert, die Arteria thyroidea superior über eine Overholt-Ligatur abgesetzt. Präparation nach lateral und Abdrängen von muskulären Adhärenzen. Isolierung des unteren Pols über Ligatur. Durchtrennung des Isthmus und Ablösen des linken Schilddrüsenlappens von den Verwachsungen mit der Trachea. Nun wird lateral dorsal der Nervus recurrens aufgesucht, eindeutig identifiziert und entlang dessen Verlaufs die Schilddrüse weiter mobilisiert und schließlich der gesamte Schilddrüsenlappen abgesetzt. Die Neuromonitoring des Nervus recurrens zeigt regelrechtes Signal, Printdokumentation. Nun wird sich der linken Schilddrüsenseite zugewandt, die Präparation erfolgt im Ablauf identisch zu der Gegenseite: Zunächst Ligatur des oberen Polgefäßes, Isolierung des unteren Pols und Darstellung der lateralen Gefäßversorgung. Ligatur der Arteria thyroidea inferior und Identifizierung des zarter als auf der Gegenseite ausgeprägten Nervus recurrens, er kann eindeutig identifiziert und in seinem Verlauf dargestellt werden, sodass er sicher geschont werden kann beim Absetzen des linken Schilddrüsenlappens ebenfalls komplett. Das anschließende Neuromonitoring des Nervus recurrens zeigt ein ausreichendes Kurvensignal. Nach abschließender Blutungskontrolle in beiden Schilddrüsenlogen erfolgt kurze manuelle PEEP-Beatmung, auch hier keine venösen Insuffizienzen. Somit Einlage einer 10er Redondrainage, die kreuzend beide Schilddrüsenlogen drainiert. Fortlaufender Verschluss der ventralen Halsfascie. Subcutannaht und intracutan platzierte Hautnaht, definitiver Wundverschluss durch Hautkleber

TEPP

Diagnose: Direkte und Indirekte Leistenhernie rechts (PM1, PL1)

Therapie:Total extraperitoneale Hernioplastik mit Netzaugmentation (Ultrapro-Netz 10 x 15 cm)

Nach Lagerung, Desinfektion und Abdecken mit sterilen Tüchern bogenförmige Hautincision infraumbilical rechts gelagert. Durchtrennen des subcutanen Fettgewebes und Darstellen des vorderen rechten Rectusscheidenblattes. Quere Incision desselben. Lateralisieren des medialen Rectusrandes. retromuskuläre Mobilisation. Vorlegen der Eckfäden und Einbringen des Hasson-Trokars. Nunmehr Anlage des präperitonealen CO2-Polsters unter videoendoskopischer Kontrolle. Einbringen eines 5 mm Trokars 4 cm infraumbilical median. Von hier aus schichtgerechtes Präparieren nach links lateral mit Kerben der rechten lateralen Linea arcuata. Einbringen eines 5 mm Sicherheitstrokars streng extraperitoneal 3 cm craniomedial der linken Spina iliaca anterior superior unter videoendoskopischer Kontrolle.  Darstellen der Bruchpforten. Es zeigt sich eine direkte und indirekte Hernie. Kleinere Blutungen werden gestillt. Darstellen des Bruchsackes, der sich komplett von den Samenstranggebilden abpräparieren lässt. Abschieben nach craniodorsal. Die Samenstranggebilde sind komplett parietalisiert. Überprüfen auf Bluttrockenheit. Zuletzt ist das OP-Gebiet bluttrocken. Einbringen eines 10 x 15 cm großen Ultrapro-Netzes und Positionieren über allen 3 relevanten Bruchpforten. Das Netz liegt faltenfrei. Positionieren des Bruchsackes mittig auf der Netzaugmentation. Fotodokumentation. Ablassen des CO2-Polsters. Entfernen der Trokare. Desinfektion. Fasciennähte. Desinfektion. Allseitiger Hautverschluss. Steriler Verband